到院前階段
到院前階段
第一章
初期反應—旁觀者
本節將介紹對爆炸事件中受傷者的初期應變
初期應變很可能是由現場的倖存者執行
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SAFE流程
安全
爆炸傷的初期反應者很容易也成為受害者- 當心更多的爆炸裝置、槍彈攻擊、火災和建築物坍塌。
- 無論何時都儘量讓孩子和父母在一起，以獲得安心和保護。
- 沒有明顯身體傷害的多人傷亡，應考慮是遭受化學攻擊 ─ 此時應撤退到安全地帶。
接近現場
- 爆炸現場一片混亂，可能不清楚誰在控制現場。請旁觀者協助管理群眾，讓你得以治療傷者。
- 面對無法移動的傷者，請進入他的視線中（讓傷者看見你），並舉手接近，發出大聲且清晰的指令。但請記住：他們可能有聽力損傷，無法聽從指令。
- 指示能行走的傷者撤退到安全距離。
- 隨時小心處理傷者，避免更多傷害。
- 請旁觀者啟動緊急醫療服務，控制群眾，並在沒有支援的情況下安排後送。
即時照護
即時旁觀者照護（救護）包含於緊急應變金三角
控制大量出血
控制大量出血避免失血死亡，請執行以下動作：- 對所有斷肢綁上止血帶。
- 使用敷料或乾淨的材料，對大量出血的傷口持續直接加壓 ─ 不要將敷料從傷口處移開。
- 如果直接加壓不能停止出血，請立即在傷口上方（近心端）綁上止血帶，並收緊直至有效止血。如果第一條止血帶無法止血，可以緊鄰第一條止血帶，綁上第二條止血帶。請記下使用止血帶的時間。
打開並維持呼吸道暢通
| 在爆炸中受傷的小兒意識不清時，請持續保護頭部。 |
如果小兒意識不清，且呼吸狀況不佳或伴隨雜音時，請執行以下動作：
嬰兒 ─ 請將呼吸道維持在正中位置
1 歲以上的兒童
- 檢查口中是否有異物，並用手指移除。
- 不要處理有意識小兒的呼吸道 ─ 讓他們自己調整姿勢。
改善呼吸狀態
要維持呼吸，請執行以下三個 R's：- Re-position：如果需要，重新暢通呼吸道並檢查。
- Re-position：將兒童健側朝上重新擺位，使其處於「坐姿」。
- Remove restrictions：解除約束 ─ 緊身衣服、重物。
穩住或提早後送
給予初步救護後，請執行以下動作：- 繼續控制出血和保持呼吸道的暢通。
- 讓孩子保持溫暖和乾燥。儘可能移動到避難所，在孩子身體上下方放衣服或毯子。
- 讓孩子小口喝水。
- 如果時間允許，蓋住小傷口。
- 不要延遲送醫，儘快轉送到醫療機構 ─ 如果沒有可以協助的設備，則尋找其他替代的交通工具。
- 如果可能的話，記下事件跟傷患的地點、細節和傷亡情況，並讓紀錄與孩子隨行。（告知醫療人員現場狀況及已採取的行動）。如果可以，請拍照記錄場景。
- 確保父母或監護人與孩子在一起，若無法同行，則告知孩子將送到哪間醫療設施。
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第二章
大量傷患的到院前管理
第三章
到院前緊急照護
摘要：
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評估現場安全
致命性大出血
- 檢查所有的致命性出血。
- 對所有大出血的傷口直接加壓止血，一旦能控制出血，就使用壓力敷料包紮。
- 如果無法止血，考慮使用止血敷料或持續手動加壓。
- 如果仍然無法止血，請立即在傷口上方（近心端）使用止血帶。記錄綁上止血帶的時間並定期重新評估。
- 對所有截肢者使用止血帶。記錄綁上止血帶的時間並定期重新評估。
- 讓所有下肢截肢和休克的兒童使用骨盆固定器，且絕對不要搖晃骨盆。
保護血塊： - 第一個凝血血塊是最堅實的血塊。
- 小心處理傷者，並將移動降到最少。
- 使用鏟式擔架搬運傷者。
- 重複輸液 5 ml/kg，橈動脈必須維持在摸得到的狀態。
呼吸道
- 評估呼吸道阻塞和燒傷的跡象。
- 依據年齡選擇暢通呼吸道的方式，使用徒手或輔助器材皆可。
- 考慮頸椎損傷和減少移動，不要給兒童使用硬式頸圈。
呼吸
- 評估呼吸作功增加的跡象。
- 測量和記錄呼吸頻率和血氧濃度（如果可測量到）。
- 給氧，保持血氧濃度＞ 94 %。
- 檢查是否有胸部穿刺傷，並用非封閉性胸部傷口敷料包紮。定期檢查通暢性。
- 如果可以，讓兒童呈半坐臥姿，或讓兒童自己維持姿勢。
- 去除身上的束縛，如重物／緊身衣物。
- 注意張力性氣胸的跡象，並準備進行針刺減壓。
-
循環
測量和記錄微血管填充時間、脈搏，兒童是否能摸得到橈動脈，以及嬰兒是否能摸得到肱動脈。- 如果有休克的跡象，骨針是到院前建立輸液管路最簡單的途徑。
- 如果摸不到橈動脈（或嬰兒的肱動脈），給予 5 mg/kg 可用且儘可能溫暖的血品或晶質溶液，並給予 15 mg/kg 的傳明酸（ tranexamic acid ）。
- 如果仍然摸不到橈動脈（或嬰兒肱動脈），須重新評估。
- 根據需要重複輸液，同時安排立即轉移到醫療設施。
| 重要提示：如果骨針掉落，請勿施打在同一骨骼上，可能會有輸液外滲的風險，及未預期的血液循環受阻，進而導致組織壞死。 |
失能與暴露
一旦
失能
- 記錄肢體運動。
- 記錄瞳孔大小、是否對稱和對光反應。
- 記錄意識（ AVPU 或 GCS ）。
- 使用藥物和非藥物管理疼痛。
- 測量血糖，如果低於 3 mmol/l（ 54 mg/dl ），給 2 ml/kg 10% 的葡萄糖。
暴露
- 以最少的時間暴露兒童做檢查，但要完整檢視從頭到腳、從前到後的所有傷勢。
- 隨時保持兒童乾燥和溫暖。
- 如果有尚未固定受傷的肢體或未包紮的傷口，請在此時完成。
- 開始準備後送，包含穩定傷患及運送途中的各項準備。
初期反應者的心理支持：
取得聯繫：
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第四章
到院前運送及途中照護
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安全
- 鼓勵父母與受傷的孩子一起就醫，讓他們在孩子的視線範圍內，最好可以靠近孩子。
- 使用下方的後送檢核表。
- 如果需要，停車以執行處置可能更安全。
- 後送途中可能有風險 ─ 必須在駕駛和後送人員的安全，與孩子儘快送醫的需求中取得平衡。
到院前運輸檢核表
- 適當的臨床團隊進行運送。
- 病人運送安全確保。
- 患者是否經救護處理（溫暖、舒適、管路安排）。
- IV 管路已建立與通暢。
- 救護裝備觸手可及 — 袋瓣罩甦醒球（ BVM ）、靜脈輸液、輔助呼吸道。
- 充足的可視監測。
- 臨床團隊擁有自己的所有設備和藥物。
- 儘其可能和父母／近親確認患者詳細資訊。
- 與父母／照顧者確認（告知）目的地。
- 檢查旅途中的醫療用品（氧氣、電源供應）。
- 檢查運輸用品（燃料、司機、車輛可用性）。
- 與接收單位溝通計劃及到達時間，包括 ATMIST 交接。
ATMIST 交接架構
準備運送
致命性大出血
- 調整患者姿勢，以便在整個途中都可以做加壓止血。
- 檢查任何已綁上的止血帶，是否仍有效且觸手可及。
呼吸道
- 調整自己和患者的位置，以便在需要時，可以持續進行呼吸道管理（例如建立輔助呼吸道）。
- 確保即使有噪音和移動，你也可以評估呼吸道。
呼吸
- 檢查氧氣是否以有效的最小流量給予。
- 檢查胸封是否貼好。
循環
- 通暢（以點滴或生理食鹽水沖管路，避免管路被血塊塞住）並固定管路。
- 懸掛輸液並關閉開關。
緩解疼痛
- 固定患肢，送醫途中給予止痛藥。
後送處置
| 評估▶介入▶重新評估 患者的狀況可能會迅速變化，而且與醫院環境相比，後送途中會有各種干擾，因此這些變化可能變得不太明顯。 |
傷患送醫需要持續重複循環做評估，以及任何必要的救護處置。患者的狀況是動態的，也可能會迅速變化，由於到院前後送環境的干擾，可能使這些變化不大明顯。
使用
惡化的跡象：
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若已與醫療機構聯繫，請在後送途中準備 ATMIST 交接，並提前預警醫療機構。
到達目的地醫療機構
- 在後送即將結束時，對患者進行最後的評估，以確保交接訊息是最新的狀況。
- 在到達時，與接收團隊做簡短的交接（ATMIST 格式）。
- 讓團隊完成初步評估，然後向團隊負責人提供有關現場，和與患者隨行的家庭成員的詳細訊息。
損害控制復甦與手術、重症照護
損害控制復甦與手術、重症照護
第五章
損害控制復甦與手術（ DCRS ）
- DCRS 快速且廣泛應用在復甦評估、重症照護及手術，以控制大量出血，並儘快恢復受傷兒童的正常生理機能，以提高他們的存活率。
- 兒童因爆炸所受的傷和成人大致相同。
- 評估和治療受傷兒童的方式與成人使用的方式大致相同。
DCRS 的階段
準備
在接收傷患前 20 分鐘，醫療小組應向成員簡報傷者狀況。應根據可用人數分配和確認任務：- 組長
- 呼吸道處置
- 初步評估及處置
- 控制並評估出血
- 給藥和輸液（機動人員）
- 記錄
每個人員都被分配好角色，並被告知需準備相關器材、藥物和輸液。所有會用到的設備都應快速檢查並確定功能正常。應事先清點與計算好所需的輸液或藥物。
| 出現兒童傷患會使醫療小組情緒高漲，而孩子會察覺這點，因此冷靜應對很重要。災害醫療小組必須確保組員保持冷靜。 |
| 在創傷急救時所需的體重估計，可以使用算式： 體重（公斤）=（年齡 +4 ）X 2 兒科檢傷／治療尺可用來估計體重。兒童應儘快秤重，以獲得準確的體重。 低收入家庭或國家，在計算體重時，未滿六歲的孩童估計體重應減 2 公斤，6 歲以上則減 4 公斤。 |
計算並記錄：
（見附件 5A，第 42 頁）
抵達
傷患抵達時執行以下動作：初步評估
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表：正常生理數值範圍
危及生命的大出血
- 在斷肢近心端綁上並轉緊止血帶，以控制出血。
- 疑似骨盆受傷和下肢截肢傷患，應使用骨盆固定器。
- 交界處傷口請直接加壓，並維持壓力，直到成功止血。
- 若出血造成低血容休克到幾近心臟停止，考慮直接送往手術室。
呼吸道
- 評估患者是否呼吸道阻塞或即將發生呼吸道阻塞的情形。
- 暢通呼吸道。
- 考慮快速麻醉和插管 ─ （見第 34 頁的 RSI）
呼吸
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- 評估呼吸窘迫或呼吸衰竭：
- 呼吸急促
- 呼吸變得費力
- 缺氧／紫紺
- 辨識危及生命的胸部傷害，並立即進行治療。
- 事先準備呼吸衰竭的早期快速麻醉插管 ─ 見第 34 頁的 RSI。
- 執行胸部X光和胸部臨床檢查。
彙整兒童胸外傷
循環
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永遠假設心跳過快是因為低血容：
- 評估休克的徵兆 ─ 心跳過快
- 微血管充填時間變長（正常＜ 2 秒）
- 呼吸急促
- 皮膚蒼白
- 檢查腹部
- 防止進一步出血 ─ 包紮傷口
- 以夾板固定骨折
- 必要時使用骨盆固定帶，切勿以搖動骨盆來確認是否穩固。
- 以輸液回補循環所需容積
- 建立輸液管道（優先考慮骨針 ─ 見附件 5B，第 43 頁）
- 根據大量輸血流程及準備血品（附件 5C，第 44 頁）
- 每注射 5 ml/kg 的量後重新評估 ─ 目標是在第一小時內維持摸得到橈動脈，改善脈搏、微血管回充血時間和灌流的狀態（見附件 5C，第 44 頁大量輸血操作規範）
- 給予傳明酸（tranexamic acid）
- 按照大量輸血流程給予氯化鈣（calcium chloride）
失能
- 承受壓力和受傷的兒童是低血糖的高危險族群 ─ 檢查所有兒童的血糖。
- 以 2 ml/kg 的劑量給予 10 % 的葡萄糖輸液矯正低血糖。
- 評估神經狀態及意識狀態。
- 檢查血糖並矯正低血糖。
- 必要時對脊椎採取保護措施（參考第 10 章）。
- 必要時對神經系統採取保護措施。
暴露
- 兒童有較高風險會低體溫，這會增加死亡率。
- 身體區域檢查：揭開衣物（覆蓋物）＞檢查＞重新覆蓋。
- 進行一次圓滾木翻身方式的背側檢查，儘可能減少傾斜。
- 從頭到腳、360 度全面檢查孩童的傷勢。
- 這些步驟應該在有機會時就立刻完成，或在第一次手術後，並應確實完成：
- 替孩子保暖和保持乾爽
- 輸液應加溫
- 房間保持溫暖
- 監測體溫
兒童三人圓滾木翻身法
處置
初步評估開始後，可能需要緊急處置以挽救生命。重新評估
- 每次處置完，應再快速用
ABC 步驟評估，確定狀況是否改善。 - 評估完
ABCDE，應快速再確認以下步驟： 致命大出血已得到控制。 - 呼吸道已可保持暢通。
- 氧合與通氣已足夠。
- 如果需要，已經開始輸血。
- 意識狀態穩定或改善中，血糖正常。
- 孩童是溫暖的，而且有適當披覆。
- 若有立即威脅生命的情況尚未解決，請重新評估並處置。
決策集成
臨床初步評估和處置後，向團隊報告情況，並依此決定下一階段的處置。- 指揮決策應簡短，並由組長指示。
- 決策應清楚傳達給整個團隊。
- 決策也應傳達給孩童的父母／監護人。
DCRS 中的快速引導插管
- 快速引導插管（ RSI ）必須與創傷醫療小組負責人一起決定，且整個團隊都知道。
- 儘可能安全地進行 RSI。
- 應保持最佳生理狀態，並準備好所有的器具和人員安排。
- 有時需要在抵達時立即進行 RSI。請做好準備。
DCRS 中需要 RSI 的情況有：
- 已發生或可能的（例如燒傷、血腫）呼吸道阻塞。
- 意識不清或躁動。
- 人道考量，例如：對孩童造成無法控制的疼痛或痛苦。
- 可預測的臨床狀況，例如需要立即手術。
- 心電圖
- 血壓
- 血氧濃度計
- 呼吸道二氧化碳監測
插管前檢核表：勾選確認
誘導麻醉和插管
- 預給氧很重要，孩童血氧濃度降得很快，能處置的時間會更少。
- 孩童病情越嚴重，麻醉和止痛的劑量就要越低。
團隊就緒及事前準備已完成，就可以進入誘導麻醉。執行的醫生應以使用他們熟悉的藥物為主，推薦的創傷誘導麻醉藥物如下：
用有氣囊管的氣管內管（打氣至低壓再稍微洩掉）。如果沒有囊管的氣管內管，可使用濕潤的 throat pack。（ throat pack 是一塊紗布或類似的東西，在麻醉時，會放在病患的喉部以阻擋分泌物、血塊，避免這些東西進入下呼吸道，減少吸入性肺炎的風險。）
檢查是否有胸部起伏、聽診雙側呼吸音，團隊進行確認 ETCO2 來確認插管是否成功。每次移動孩童時，應再次確認氣管內管是否為宜。
用「trouser legs」方式固定氣管內管（見第 7 章第 81 頁），確認 ABC 狀態，並改用呼吸器。
目標為潮氣容積 6 ml/kg，以及 4 cm H2O 的吐氣末正壓（PEEP）。
開始維持麻醉（見第 7 章，第 82 頁）。
損傷控制手術*（DCS）
- 損傷控制手術是為達到以下目的的快速復甦處置：
- 控制出血
- 恢復組織灌流
- 限制腸道內容物造成的汙染
- 損傷控制手術適用所有年齡的兒童。
- 不論任何年齡的兒童，進行手術的時機與原則和成人相同。
- 目標是儘可能恢復正常的生理狀態，而不是達成完整、絕對的復原。
- 損傷控制手術應在一小時內完成。
- 復甦和手術要同步進行 ─ 復甦小組應不斷和麻醉科醫師溝通。
DCS 適應症
即使經過急救復甦，但孩童若出現以下情況，仍應立即進行介入處置：- 瀕臨心跳停止
- 血壓無法迅速恢復或維持
- 無法加壓的止血並持續出血
- 腸穿孔／臟器外露
- 生理狀態惡化
- 需要進行其他救命或保留肢體的緊急手術
- 例如：缺血性壞死或中樞神經系統損傷
溝通
用第 100 頁的 WHO 清單，向整個團隊傳達損傷控制手術如何進行。指出目標、風險和計劃，以處理相關併發症。開胸手術還是開腹手術？
這將由受傷特徵和影像學結果來決定。聚焦式超音波檢查可用來確認腹腔是否有液體，但不能被用來排除。根據下列條件決定開胸還是剖腹：- 手術依需要儘可能靠近近心端。
- 手術中可以快速找到胸主動脈，並易於用手控制主動脈。
- 若沒有找到足夠的出血來源以解釋生理狀態，尋找是否有其他地方出血，例如：長骨骨折。
- 在低血容心臟停止時，應優先進行開胸手術。
處置
腹部腹部開刀最快的位置是正中切開術（ midline incision ）。然而，此處的腹壁相當薄，劃開腹膜的時候可能會傷到腹部器官，尤其是肝臟可能就位在肋骨下緣。小於 15 公斤的兒童，使用橫向切口可能更容易對整個腹部進行手術。
胸腔
雙側前開胸切口（ clamshell thoracotomy ）是最快的手術方式。正中胸骨切開手術（ median sternotomy ）也是個好方式，但較耗時。除了青少年，胸部外前側開胸（ lateral anterior thoracotomy ）的切口可能不夠大到足以提供手術所需的視野。
後腹腔
因為兒童後腹腔連接固定的腹膜比較薄，所以可以用將臟器往內翻（ visceral medial rotation ）的方式進行後腹腔手術。
- 當懷疑擴大的血腫來自左腎或主動脈分支出血時，將臟器由左往右翻。
- 當懷疑擴大的血腫來自右腎或下腔靜脈出血，則將臟器由右往左翻（合併使用游離十二指腸的 Kocher manuver）。
損害控制處置
- 填塞止血對控制孩童的實質器官和後腹腔出血相當有效。
- 對兒童來說，單一的腹部實質器官鈍傷使用保守治療幾乎都有效。
- 兒童很難做血管分流手術。而且因為他們的側枝循環較不發達，所以有較高的缺血風險。
執行腹部手術時：
- 移動腸子以暴露手術視野。
- 在腹腔四個象限做填塞。
- 需追加麻醉劑時可暫停手術。
- 手動加壓近端腹主動脈（靠近橫膈膜處的主動脈）比用血管夾（ clamping ）夾住主動脈來控制出血更安全有效。
- 從出血／創傷最少的部位到出血最多的部位，依序重新評估狀況並取出填塞物。
腸：只對受傷的大／小綁紮（ ligation ）或釘縫（ staple off ），而非進行縫合修復（ suture repair ），或是常規的切除後再吻合（ resection-anastomosis ）。（目的在最短時間內減少腸道滲出物，控制感染。）
實質器官：優先考慮保守治療，但如需進行損害控制手術，請優先考量切除脾臟或（單側）腎臟，而非嘗試耗時較久的修補。對於肝臟請進行填塞。
血管：確保血管的近端和遠端都已做出血控制。將受損的血管綁紮或縫紮或作分流（ shunt ），而非進行常規的血管修補術。請注意在較細的血管進行分流（ shunting ），在技術上相當有挑戰性。將動脈綁紮會造成組織缺血，可能帶來嚴重的後果。監測器官或肢體是否有缺血的徵兆。
四肢：筋膜切開術的適應症與成人相似，都是用在肢體缺血或嚴重受傷時。（見第 9 章）
骨盆：骨盆的後腹腔出血，可以不經由打開骨盆腔的腹膜，而是藉由分離腹膜前腔到骶骨周圍，並在此空間做骨盆填塞搭配骨盆固定帶以達到止血。如果不填塞腹膜外空腔，將無法擁有足夠的壓力來止血。
胸部：在未依解剖構造肺切除或肺纖維束切開術（ tractotomy ），無論是使用釘縫器械或直接縫合，都能有效治療伴有大量出血或漏氣的肺部損傷。年紀較小的人，難以承受單側全肺部切除。
溝通
- 手術中定時稍作暫停，讓復甦、麻醉和手術團隊彼此更新資訊。
- 使用 STACK 表單。
- 必要時暫停手術以進行復甦。
- 當術中有狀況出現時，任何一個團隊成員都必須隨時提出來。
在損害控制復甦手術期間，保持良好且持續的團隊溝通是很重要的。為達到這樣的溝通，應該由麻醉科醫師主導，每 20 分鐘更新一次 STACK 表所列的內容。進行 STACK 表更新時應確認以下訊息：
這些訊息能讓整個團隊掌控兒童病患最新的臨床進展。
術後照顧
在以下的狀況，當損傷控制復甦處置完成後，腹壁筋膜將暫時不會被縫合：- 減低腹部腔室症候群的發生機率。
- 便於再次檢視手術情況。
使用封閉性負壓敷料或其他局部負壓敷料覆蓋內臟（如果有），暫時維持腹部的完整。只單獨縫合表皮而不縫合腹膜是較不推薦但實用的選項。完成損害控制復甦手術後，主刀者應完成手術記錄。範本請參考第 8 章，第 98 頁。
- 損害控制復甦手術的目的，是希望在傷患到達醫療機構後的一小時內能止血、減少傷口汙染並恢復正常生理機能，而非進行確切的手術修補。
- 復甦、手術和重症照護應同時進行，而非完成一項再接一項。
- 所有團隊成員間的溝通相當重要，且應由創傷醫療小組長領導。
病患到達前的準備清單
*在低收入環境，使用理想體重可能高估，因此計算抗生素劑量時，孩童 1~5 歲應減 2 公斤，6 歲以上應減 4 公斤做計算。
**可使用 Co-amoxiclav（Augmentin）30 mg/kg 或當地慣用藥品。
骨針
骨針（ IO access ）能在急救時提供有效的途徑給予輸液和藥物。這是在休克的小小孩身上建立輸液管道最簡單的方法。第一選擇是由近端脛骨插入，距脛骨粗隆（ tibial tuberosity ）遠端和內側約 1 公分。應依孩童體型略做調整。
重點：
- 從骨內抽出的血液可用於血型配對。
- 骨針置入之後應（以輸液）確認暢通管路。
- 應使用 50 毫升注射針筒或輸液裝置主動推注輸液，因為僅靠重力無法將輸液滴注進去管路。
- 所有的輸液和藥物都可經由骨針輸送。
- 避免傷到生長板。
兒童骨針注射部位
注意：如果骨針掉落，請勿施打在同一骨骼上，這可能會有輸液外滲的風險，及未預期的血液循環受阻進而導致組織壞死。
縮寫
PRBC - 紅血球濃厚液
PLT - 血小板
Cryo-Cryoprecipitate 冷凍沉澱品
C.推注計數（見下文體積計算）
注意：
- 所有傷患的最大推注量為 250 毫升。
- 所有輸液應加溫。
- 兒童體重計算：
- 使用 Broselow Tape 小兒急救表估算體重，如果不能用已知年齡，請參考算式：（年齡 +4）× 2 = 體重（kg）
- 使用快速輸液裝置安全的替兒童輸血，慎防過度輸血。
- 20 公斤以下：不要直接用靜脈輸液管，應使用 50 毫升注射筒進行推注。
- 20 至 30 公斤：如果團隊有操作相關設備的經驗，可直接輸液。
- 超過 30 公斤：通常給予 5 ml/kg 推注量。
- 高血鉀症
- 先用 0.2 ml/kg 氯化鈣處置，接著以總量 0.1 U/kg 胰島素加入 50% 葡萄糖溶液（總量 2 ml/kg）靜脈滴注 10 分鐘。
大量輸血流程
創傷性心肺功能停止
- 創傷性心肺功能停止（ TCRA ）對兒童來說還有機會救治。
- 只是需要快速且積極的治療去逆轉此狀態。
- 此時不要按照非創傷心肺停止醫療原則。
- 除脊髓休克外，其他情況不要使用腎上腺素和心肺復甦。
- 遵循 TCRA 急救步驟。
TCRA 的可逆原因及治療方法是：
創傷性心肺功能停止
- 若資源允許同時進行插管、開胸和輸血，則在進行開胸前進行評估。
- 在完成上述步驟之前，不得進行心肺復甦。
- 除脊髓休克外，血管收縮劑不適用創傷的初始處置。
爆炸傷注意事項
爆炸傷造成的傷害並非單一機轉導致。經歷爆炸事件的孩童，可能會因為多種機轉而受傷。爆炸傷可分為以下類型：初級爆炸傷
傷害源自於爆炸時的震壓波，穿透組織時所留下的能量。尤其在有氣體和液體交界的地方。初級爆炸傷在肺部和胃腸道最明顯。
次級爆炸傷
由爆炸風攜帶而來的炸彈碎片和其他被炸破的碎片，造成穿刺傷和鈍挫傷。
三級爆炸傷
個人被爆炸衝擊到其他物體上造成的傷害。主要是鈍挫傷。
四級爆炸傷
以上未描述到的其他爆炸相關傷害。包括燒燙傷、壓砸傷、吸入性傷害、有毒物和原有疾病的惡化。
小兒爆炸傷特徵
- 占所有院內死亡的 8%
- 65% 患者身體多處受傷
- 70% 患者燒傷
- 80% 患者穿刺傷
- 手術需求是非爆炸性兒科創傷的兩倍（56%）
- 主要死因是全身表面積超過 30% 燒傷
- 30% 重度傷害，18% 極重度傷害。
常用爆炸傷分類
主要的爆炸性肺損傷
爆炸性肺損傷是遭受爆震波後最常見的致命傷害。對肺部施加壓力和容積傷害，會導致肺泡出血、肺挫傷、水腫和氣胸。相關症狀臨床表現可能類似急性呼吸窘迫症候群（ ARDS ），出現時間可能在受傷數小時後到 48 小時。當兒童有下列狀況時，應懷疑有初級爆炸性肺損傷：以支持性治療為主，高達 80% 傷患需要呼吸輔助。在使用呼吸器的病患，以肺保護原則設定呼吸器，以減少肺損傷（參考 Paediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, PALICC Guidelines）。應避免輸液過量。
主要的爆炸性消化道傷害
腸子被加壓－減壓導致黏膜分離、出血和缺血。和爆炸性肺損傷一樣，可能會延遲至數小時或數天才出現症狀。需要以各種檢查確認是否缺血壞死、穿孔和腹膜炎。表：Aide Memoire 兒科關鍵差異
第六章
小兒重症照護
外傷兒童重症照護的目的是：- 提供針對呼吸道、呼吸系統、循環系統、神經系統或其他需要普通病房無法做到的密集監測或治療。
- 提供一般病房無法處理的複雜疼痛處置，例如輸注嗎啡類或其他藥物、提供硬膜外注射麻醉等。
- 監測是否有持續出血的跡象，當有任何疑慮時就警示手術團隊。
- 監測感染跡象並控制感染源，和給予抗生素治療。
- 預防和治療會造成孩童外傷後不良預後的生理異常，例如：低體溫、酸中毒、凝血障礙。
當病童到達重症加護病房時
病史與交接
- 在幫病童接上 ICU 的儀器前，先暫停手邊工作，並聆聽手術團隊的交接。
- 受傷機轉
- 初級和次級評估
- 迄今為止的治療包括：
ABC 介入 - 血品
- 藥物（傳明酸？抗生素？）
- 手術和治療計劃
交接後立刻要做的事
- 將病人接上加護病房的呼吸器。
- 開始／檢視鎮靜劑和輸液的輸注狀況。
- 入院血液檢查：完整血球計數（ FBC/CBC ）、凝血功能、血尿素氮（ BUN ）與電解質、骨骼相關生化指數（如鈣跟磷）、發炎指數（ CRP ）、血液培養。考慮加做肝功能、肌肉酵素（ CK ）檢查。
小兒呼吸器
使用呼吸器的適應症
- 「人道考量」 ─ 例如即將在短期內進行多項手術或其他處置
- 意識狀況變差
- 呼吸道問題
- 嚴重呼吸窘迫、惡化中的低氧血症或呼吸衰竭
- 心臟循環系統衰竭
兒童的呼吸器設定
兒童最常用的侵入型呼吸器設定模式有：- 壓力控制模式（ PC ）
- 雙正壓通氣模式（ Bilevel ）
- 同步間歇強制通氣模式（ SIMV ）
兒童首選為壓力控制模式。
避免呼吸器相關的肺損傷（ VALI ）
VALI 可由下列方式避免：
- 潮氣容積（ tidal volume ）限制在 6~8 ml/kg（ 理想體重 ）。
- 尖峰吸氣壓力＜ 35cm H2O。
- 可允許性高碳酸血症：除非特殊情況，例如創傷性腦損傷，否則目標是動脈 pH 值＞7.25，而不是特定的 CO2 目標值。
- FiO2 需因應 SpO2 值小心調整，除非有特殊狀況，例如腦外傷，否則目標 SpO2 不應高於 92%。
- 善用 PEEP（吐氣末正壓值）來改善肺泡擴張狀況，而且可能因此而調降 FiO2。
拔管的評估
患者是否符合下列所有條件？- 未來沒有計劃中的大手術
- 適當的止痛
- 意識是否清醒
- 是否有嘔吐／咳嗽反射
- 沒有呼吸道問題（如水腫／腫脹）
- 在最低條件的呼吸器設定（例如 CPAP/PSV 模式下，PEEP 設定為 5 ，且 PS5~8），仍有良好的氣體交換。
重症兒童的血循動力管理
正常的生理數值在第 27 頁休克的兒童（心搏過速、低血壓、微血管填充時間過慢、高乳酸血症）需檢查
- 持續出血 ─ 持續以 1：1：1 的比率給予紅血球／血漿／血小板輸注復甦，並安排緊急手術確認出血。
- 尋找並治療其他創傷可能造成的休克問題：
- 張力性氣胸
- 心包膜或腹部填塞（ Cardiac or abdominal tamponade ）
- 脊椎損傷
- 敗血症 ─ 不大可能在入住 ICU 的前 24 小時內發生。但超過 24 小時，就可能發生續發性敗血症。必須給予廣效型抗生素和做好感染源控制。
- 其他：
- 心源性（包括心臟挫傷）
- 過敏反應
兒童休克一般處理原則
- 尋找並控制任何可壓迫的止血（例如肢體致命性大失血）。
- 確認呼吸道和呼吸問題有被適當處置。
- 如果有外傷，就以 5 mg/kg 的劑量，開始給予血品以擴張體液容積；如果是內科問題，則給予 10 mg/kg 的晶質溶液治療。
- 在每次輸液後，應重新評估患者是否改善：
- 心跳變慢
- 皮膚灌流改善和尿量增加
- 意識改善（如果沒用鎮靜劑）
- 血壓升高，代謝性酸中毒改善和血中乳酸減少。
- 每小時導尿管觀察到的尿量，是腎臟是否有足夠灌流的重要指標。
- 如果已經止血，但輸液仍無法改善血壓，就建議使用升壓劑（見下頁表格）
- 最初可能由周邊靜脈輸注多巴胺（ dopamine ）
- 當休克合併末梢肢體冰冷（ cold shock ）發生，代表明顯心肌抑制合併血管收縮，如果單獨使用多巴胺無效，可考慮加上腎上腺素（ epinephrine ）。
- 當休克合併末梢肢體溫暖（ warm shock ）時，代表循環系統呈現血管擴張的狀況，可以添加正腎上腺素（ norepinephrine ）。
表：小兒重症照護中的升壓劑。
HR=心率；
SVR=Systemic vascular resistance全身血管阻力；
目標 = 該年齡的正常血壓。
*優先由中央靜脈導管給藥
敗血症：
敗血症是兒童最常見的休克原因。如果有疑慮，最好立即進行血液培養，並使用廣效型抗生素。- 抗生素的選擇，應以當地的抗生素指引及可取得的藥物為考量。
- 在敗血性休克中，為了治療低血容、心肌抑制和不正常的血管擴張，可能需要輸液治療、強心劑和升壓劑來維持血壓。
- 在診斷後的 24~48 小時內，可能需要大量輸液。
兒童靜脈輸液原則
應考慮：- 體內水分狀況如何？（是否脫水或水分過多？）
- 電解質是否正常？
- 體液是否持續流失中？腹瀉、造口流失（如腸造口）、嘔吐等。
- 已經有腦水腫或有腦水腫的風險，例如：腦膜炎、腦外傷、缺氧或缺血性腦病變。
- 代謝需求。在某些情況下可能需要更多的熱量，例如燒傷、敗血症。
- 特定狀況：體液的無感流失，可能增加或有抗利尿激素不當分泌症候群（ SIADH ）的風險。例如：腦膜炎、肺炎、手術後。
兒童輸液原則，應以年齡區分為四個年齡層：
- 足月新生兒（ 4 週以下）
高達 120~150 ml/kg/天 的輸液需求：
第 1 天 ─ 60 ml/kg/天 的 10% 葡萄糖水（D10）
第 2 天 ─ 90 ml/kg/天 的 10% 葡萄糖水（D10）
第 3 天 ─ 120 ml/kg/天 的 10% 葡萄糖水（D10）、0.45% 生理食鹽水（ half saline ）*
第 4 天起 ─ 120~150 ml/kg/天，建議使用 10 % 葡萄糖水（D10）、0.45 % 生理食鹽水*，但需追蹤血糖和電解質，並依此調整輸液。- 如何製作 10% 葡萄糖水：
- 10ml 的 50% 葡萄糖水（D50）
- 40ml 無菌水，混合在 50ml 注射針筒中
- 用 0.45% 生理食鹽水（ halfsaline ）製成 10% 葡萄糖
- 10ml 的 50% 葡萄糖水（D50）
- 25ml 的 0.9% 生理食鹽水（normal saline）
- 15ml 的無菌水，混合在 50ml 注射針筒中
- 通常每日電解質需求量（作為指引，如有必要，添加到每日液體總量中）
- 鈉 2~4 mmol/kg/天
- 鉀 2 mmol/kg/天（ 2 mmol = 1.3 ml potassium chloride 20%）
- 鈣 0.45 mmol/kg/天（ 0.45 mmol = 2ml calcium gluconate 10%）
- 如何製作 10% 葡萄糖水：
- 1~12 個月的嬰兒，約 100 ml/kg/天
建議輸液請見下頁表格 - 大於 12 個月的兒童以體重計算每日總需求量：
- 10 公斤以下：每公斤 100 ml/天
- 10~20 公斤：每公斤 50 ml/天
- 超過 20 公斤的所有額外體重：每公斤 20 ml/天
建議輸液請見下頁表格
- 如果患者體重 ＞50 公斤：每天輸液 2~2.5 公升即可。
液體總量計算，還應包括經口進食量和藥物。在安全和臨床病情許可下，應優先經腸道給予液體和營養。
上述液體量僅作為指引，身體真正需要的絕對維持量可能少得多。這些病童需要的維持量，可能會因體液的無感流失增加，例如發燒、出汗過多或燒傷等造成無形損失增加。
除了新生兒時期，應給予什麼樣的輸液？
除非出現高鉀血、無尿或腎功能衰竭，其他應使用預泡製含有 20 mmol/L 氯化鉀的生理食鹽水溶液。
任何情況下都不要使用 0.18 % 氯化鈉 + 4 % 葡萄糖。
舉例說明：
- 5 個月的兒童，體重 5.2 kg，處方 100 ml/kg/天 × 5.2 kg = 520 ml/天（每天 520 ml）
- 為 23 公斤的兒童處方一日所需 80% 的液體（ 1560 毫升的 80%） = 1248 ml/天
特別注意事項：
- 有風險或已確定腦水腫 ─ 使用等張液體並且限制輸入量（可能只需要 60% 的維持量）。
- 術後 ─ 有抗利尿激素分泌不當症候群的風險。在術後第一天給予液體量應限制在60%，第 2 天為 80%，第 3 天放寬至 100%。
生理監測
在可行情況下，定期量體重是評估體液最準確方法。給予靜脈輸液時，應至少每天檢驗一次電解質。不穩定的病童，可能需要每 4~6 小時檢驗電解質。隨時準備好在必要時更換輸液處方。
持續處置
困難個案請詢問具有兒科專科或訓練的麻醉師、ICU 顧問、顧問或護士。在需要複雜的輸液時，請考慮病童在 ICU 能否得到更好的照顧。儘快恢復腸道營養。
經腸道進食
如果沒有腸道進食，應給予針劑型 H2 拮抗劑（胃酸抑制劑，如 ranitidine ），並在開始腸道營養時停止。- 依據流程圖逐漸調整餵食量。
- 一旦開始餵食，每天至少反抽鼻胃管一次（通常每 4 小時一次）。
- 重症患者一旦腸道連續（重建完成），應儘快開始進食（與外科醫生討論後，再開始灌食）。
- 每 4 小時監測血糖一次。
- 經由鼻胃管給的任何藥物都應是液體，且在給藥前後都應灌少量清水沖洗鼻胃管，應與腸道營養分開給予。
- 為了減少吸入性肺炎的可能性，在灌食時，儘量讓病人呈現坐姿或頭部高 30°，甚至是更高的角度。
鎮靜和止痛
通用原則
- 由於 propofol infusion syndrome，propofol 未許可用於 PICU 兒童的持續鎮靜。一般應避免使用 propofol，但如果預計會快速脫離呼吸器，使用少於 24~48 小時可能是合理的。一線藥物是嗎啡（ morphine ）和 midazolam（ Dormicum ）。
- 應以非藥物的方法減少鎮靜和鎮痛的需求。
- 儘早使用口服鎮靜／鎮痛藥物，並在入院 24 小時後開始積極減少靜脈注射的鎮靜／鎮痛藥物。
- 在增加劑量或給予額外鎮靜劑之前，應先排除造成疼痛和激動的原因，如膀胱太脹、缺氧、高碳酸血症、呼吸機流量不足、床位不舒服、睡眠不足等。
- 應於每位患者評估「鎮靜評分」（ UMSS 適用於 6 個月～12 歲）。
- 應每天評估鎮靜目標、要求和放假時的措施。
- 劑量可由主要照護護士調整，或在適當的病患使用自控式止痛（ PCA ）。要執行侵入性治療時，考慮進行局部麻醉。
非藥物的介入措施：
- 確保患者舒適 ─ 校正任何會引起不適且可改善的物理（如姿勢）和環境因素（如溫度）。
- 盡力維持正常的睡眠模式。
- 儘量減少燈光和噪音的刺激。
- 讓父母和家人陪伴，溝通和安慰。
- 依據孩子的意識狀況和發展階段，給予音樂／閱讀／娛樂。
記住該做的和不該做的
該做的：
- 建立關係
- 以自己的名字開始向病童自我介紹，說明你是誰，再詢問他的名字。
- 詢問孩子的擔憂，以及可能的需要。
- 以孩子可理解的方式與他們交流（第 164 頁）。
- 保持冷靜，並幫助父母保持冷靜，且提供安慰和支持。
- 用你正常的語調說話，保持冷靜和安心支持照顧者（通常是家長）。
- 支持照顧者（通常是家長）
- 努力讓幼兒與照顧者團聚，確保照顧者儘可能和孩子在一起，並向照顧者確保他們不會留下孩子一個人。
- 讓照顧者在爆炸傷兒童接受治療時待在前面是重要的，這表示要支持照顧者處理他在這種情況下的壓力，並提供實用的方法與訊息，有益於他們協助孩子處理壓力和邁向康復。
- 一定要向照顧者說明發生的事、孩子的狀況及預後。尊重他們是兒童的主要照顧者，並讓他們參與有關照護和治療的決定。在可能和適當的情況下，在與孩子交談前，先與父母交談，並徵得他們的同意。
不要做：
- 不要為了讓孩子或照顧者平靜下來，而給不切實際的保證或承諾。應給他們可實現的保證和誠實的訊息。
- 不要將孩子與他們的照顧者分開。
- 不要在孩子面前與其他成年人討論治療相關事情。
- 不要讓孩子看到或聽到其他孩子接受痛苦的治療（例如：其他人在他面前做傷口換藥）。
- 不要讓孩子目睹醫療機構中的可怕場景（例如目睹受重傷的人）。
密西根大學鎮靜評分（ UMSS ） ─ 插管患者的目標是大約 3分
建議的藥物組合
Propofol / fentanyl（血流動力學穩定的患者，預計通氣時間 ＜48 小時）Morphine / midazolam（ Dormicum ）：血壓不穩定的患者或預計使用呼吸器 ＞48 小時）
Fentanyl / midazolam（如果 morphine / midazolam 鎮靜效果不充分）
插管＞48小時
對於鎮靜超過 48 小時的兒童，應考慮每日暫停鎮靜藥物至可喚醒後再輸注（ dailyhold ）。
長期住院患者（＞五天）
- 使用超過 5 天的鎮靜和鎮痛，更有可能出現戒斷症狀；因此，有必要採取積極的脫離計畫。
- 密切監測鎮靜評分。
- 確保足夠劑量的 clonidine 和口服鎮靜，以減少靜脈用藥。
神經肌肉鬆弛劑（ Neuromuscular Blockade ）
- 僅讓特定患者使用（非常高的通氣壓力如 ARDS、需神經保護等）
- 一旦臨床症狀穩定，應立即停止使用神經肌肉鬆弛劑。
藥物劑量
【嗎啡】
第一線鎮痛藥為達到有效的血中濃度，可給予單次嗎啡的推注。如果在一小時內需要超過 3 次推注，則將持續滴注的速率提高 20%。偶爾有些病患可能會需要高達 60~80 mcg/kg/hr 的嗎啡。對於需要高劑量嗎啡的病患，此時應考慮使用 fentanyl。患者肝腎功能不良時，應使用較低劑量。
脫離藥物：連續使用 7 天後，應制定嗎啡脫離計劃，每天 1~2 次減少 5~10% 的滴注劑量，密切監測戒斷症狀。
【 Midazolam（Dormicum） 】
一線針劑型抗焦慮和鎮靜劑。通常不會讓新生兒使用。Midazolam（ Dormicum ）應依據 UMSS 評分來逐漸調高劑量。應儘快加上口服鎮靜劑，以減少靜脈鎮靜劑的劑量。患者肝腎功能不良或血壓不穩定時，應使用較低劑量。
脫離藥物：連續使用 7 天後，制定脫離計劃，每天 1~2 次減少 5~10% 的滴注劑量，密切監測戒斷症狀。
【 Clonidine 】
對於預期或已經在加護病房（ ICU ）住院超過 48 小時的兒童，應使用 Clonidine 來減少 BZD（如 Dormicum）和鴉片類（如嗎啡）的使用。除非有禁忌症，否則應空腹使用。在心臟功能不全、低血壓患者，應謹慎使用。不應突然停藥，因可能造成反彈性（rebound）高血壓。由靜脈給藥轉為口服：口服總劑量約等同靜脈注射總劑量。
脫離藥物：應先脫離鴉片類藥物及 BZD，在這兩者皆停用後，再開始脫離 clonidine。
【普拿疼（Acetaminophen）/NSAIDs 】
除非有禁忌症，否則每位使用嗎啡類藥物的病人，都應使用普拿疼，以加強嗎啡類藥物的止痛作用。除非有禁忌症，否則應使用 NSAID 如 ibuprofen、diclofenac 來減少鴉片類藥物用量。
【 Chloral Hydrate 】
除非有禁忌症，否則 Chloral Hydrate 可用於 1 個月以上需要靜脈鎮靜的患者，並藉此脫離持續滴注的靜脈鎮靜藥物。它可以口服和經直腸（塞劑）給藥。血壓不穩定的患者，應由較低劑量開始使用。劑量：每 6 小時給藥一次，30~50 mg/kg（最大劑量 1g ）
【 Alimemazine/Trimeprazine（Vallergan） 】
可用於 2 歲以上需要靜脈鎮靜的患者，並藉此減少靜脈藥物劑量。劑量：每 6~8 小時給藥，一次 1~4 mg/kg
【其他靜脈類鎮靜／鎮痛藥物】
【肌肉神經鬆弛劑】
兒科 ICU — 復健
- 給予適當的鎮痛，同時確保有良好的呼吸功能，並整合藥物治療與復健。
- 如果孩子接受鎮靜劑，藉由擺位和溫和的被動運動，來確保上肢和下肢的關節活動範圍保持不變，不會因此而變僵硬。
- 為了預防壓瘡和攣縮，接受鎮靜劑的孩子每 2 小時要翻身一次。
- 對於使用呼吸器的兒童，利用姿勢引流合併徒手過度充氣（ hyperinflation ）和其他技術（例如經由受過訓練的人使用胸腔震顫，和／或拍痰）相結合，來協助排痰。
- 如果痰液不易清除，確認有給予孩子足夠的水分，並考慮使用化痰霧化器。
- 如果需要抽痰，請確保正確的抽痰管尺寸和抽吸壓力以清除分泌物。
第七章
麻醉和疼痛控制
準備
事先準備對於開始麻醉至關重要。使用準確測量的體重：- 準備麻醉劑和藥物圖表
- 計算液體維持量和藥物劑量
- 計算急救時所需的點滴單次推注劑量（ bolus ）和緊急藥物劑量
- 準備並檢查設備的尺寸正確
在孩子到達前，向團隊簡單介紹接下來的任務，並確保室溫溫暖。
開始麻醉
建立一個安全的靜脈管路以作為誘導（ induction ）和輸液用。後續的治療，等麻醉完成後進行，建議在插管前使用局部皮膚麻醉藥膏。為了讓孩子保持冷靜，可讓父母／看護人陪伴到誘導前。
誘導（ INDUCTION ）
提前計算所有藥物劑量麻醉應由負責的麻醉醫師根據經驗酌情進行。但請注意，使用 propofol 和 barbituate 誘導，在低血容量或敗血症，或者接受強心劑藥物支持的兒童上，通常會導致嚴重低血壓。使用 Ketamine 可提供最穩定的誘導。
預先用藥（ pre-medication ）如下使用：
- 口服 Midazolam 0.25mg 至 0.5 mg/kg（最大劑量 15mg ），混在 20mg/kg 的普拿疼糖漿（安佳熱）給藥。
- 手術前 30 分鐘給藥
氣管內插管
- 使用甦醒球（ BVM ）正壓通氣後很容易胃脹
- 在誘導後置放鼻胃管或口胃管
- 兒童會比成人更快缺氧（ desaturate ）
- 小心氣管插管的管路，每次移動孩子後，都要聽診兩側腋窩，並檢查管子位置。
- 氣囊（ cuff ）不要過度充氣
在插管前通氣時，用手輕壓儲氣囊（BVM），依適當速率給予呼吸。
必須避免過度或劇烈的正壓面罩通氣，因為這會使胃太脹並阻礙橫膈膜活動，使通氣更困難。操作者可能因為通氣困難，再過度正壓通氣造成惡性循環。橫膈活動受限，會增加吸入性肺炎的風險，並可能導致呼吸停止。
兩歲以下兒童使用直式喉鏡，並根據以下原則選擇氣管。
氣管內管尺寸會依據以下選擇：
- 年齡
- 以鼻孔或小指頭的直徑估計
儘可能使用有氣囊的氣管內管。在壓力 20cm H2O 下有輕微漏氣，表示尺寸非常適合。如果沒有任何漏氣，則換較小的尺寸，如果漏氣過多，則加大尺寸或加上濕潤的咽部填塞物。用 tape trouser legs 方式固定氣管（見下文）。口咽呼吸道，可防止氣管內管橫向移動。
建立及維持麻醉
- 吸入性麻醉劑混合空氣或氧氣。
- 如果沒有吸入性麻醉劑，可間歇給予 Ketamine 或 Ketamine 跟 Propofol 混合物（ PK–Ketafol ）。
- 兒童不適合在術後長期使用 Propofol，但可用於外科手術中。
理想情況下，應監測心電圖、血氧、二氧化碳（ capnography ）、吐氣時麻醉藥濃度、血壓、體溫和呼吸容積量、呼吸道壓力和呼吸速率。
動脈導管
在預計會有心血管系統不穩定或需要大量輸液的情況下，考慮進行侵入性的動脈（ A-line ）血壓監測。輸液管理
兒童在手術過程中需要維持輸液。每小時的輸液需求可以使用 4-2-1 法則計算：（如下）體重的前 10 公斤 = 4 ml/kg/hr
第 10~20 公斤 = 2 ml/kg/hr
此後每公斤 = 1 ml/kg/hr
- 新生兒：10% 葡萄糖 +0.45% NaCl（ half saline ）
- 嬰兒：5% 葡萄糖 +0.9% NaCl（生理食鹽水）
- 密切監測血糖
- 使用 pump 或 buvette 控制流速 ─ 永遠不要隨意滴注（ free drain ）
在復甦時，絕對不要使用低滲透壓＞低鈉的輸液。
體溫調節
兒童更容易出現低體溫，並因此增加死亡率。所以：- 監測體溫並積極維持正常體溫
- 加熱所有的輸液和液體（如管灌的營養品）
- 頭部保暖（例如蓋毛巾、戴帽子）
- 在病童下方墊著保溫隔熱材料，如果情況許可，用加熱毯等主動加熱的設備。
- 儘量減少皮膚裸露
- 控制房間溫度
術後照顧
- 在溫暖、病況穩定、充分鎮痛，完成所有侵入性治療的情況下，再進行拔管。
- 侵入性手術已完成。
- 止痛是必要的，但對於年紀太小的孩子，因無法正確藉由疼痛量表反應疼痛，使適當的鎮止痛變得具有挑戰性。可考慮適當的神經阻斷術（ nerve block ）。
- 藥物處方應載明常規及依需要追加的止痛藥物，並有清楚的麻醉後照顧說明。
兒童疼痛控制
- 對於受傷兒童來說，出色的疼痛控制是基本人道主義的標準。
- 儘快控制疼痛
- 止痛會減少心搏過速和出血
- 止痛會減輕心理壓力，讓孩子、父母和照顧者能平靜下來。
- 疼痛控制的基本步驟是可以預期和辨識的
評估
預估受傷兒童的疼痛狀況。請記住，不同文化對疼痛的表達方式不同，安靜不哭的孩子不代表他不痛。所有孩子都需要定期記錄止痛前後的疼痛量表。年齡較大的兒童，可由孩子依自己的疼痛程度，給予 0~3 分，完成疼痛量表評估。有些孩子可能可使用 0~10 分的疼痛量表：
- 0 ─ 完全沒有疼痛
- 10 ─ 有史以來最嚴重的疼痛
年幼的孩子需使用 The Alder Hey Triage Pain Score 進行客觀的疼痛評估。
The Alder Hey Triage Pain Score：參考評分表
止痛
非藥物的方法
- 永遠不要低估「痛痛飛走了」之類的言語效用。痛苦中的孩子需要被承諾和被安慰，照顧者應保持友善。
- 包紮傷口會減輕疼痛，特別是燒燙傷。
- 遮蓋傷口，會減少傷口外觀對心理的影響，有助於讓病人平靜下來。
- 四肢傷口應被固定且抬高，或放置在吊帶（如三角巾）內。
嬰兒可用很多方法保持舒適，例如：
- 如果嬰兒可以吸吮，可讓媽媽協助親餵吸吮，或使用奶嘴安撫，不論他是否真的需要喝奶。這也是常規照護的一部分。
- 使用包巾包裹孩童全部或部分身體，以給予支撐和儘量減少肢體擺動。
- 減少不舒服和過度的刺激，例如噪音和光線。
- 讓父母或照顧者抱著嬰兒，或讓嬰兒依偎在他們身上。
- 如果許可的話，大於 6 個月的嬰兒，可讓他們保持直立姿勢。
- 分散較大嬰兒的注意力，例如有聲光效果的玩具、泡泡或唱歌。
記住：
- 依據孩子的年齡和發育階段來照顧
- 避免將兒童與照顧者分開
- 尊重孩子
- 協助照顧者照顧他們的孩子
口服止痛
所有疼痛的兒童，在可能情況下都應使用口服止痛劑，即使已使用非口服止痛藥。當準備停用非口服止痛藥且小孩被包裹住時，它非常有效，早期給藥可達到更長效的止痛效果。口服鎮痛藥包括普拿疼、ibuprofen 和鴉片類藥物。經直腸止痛
對痛苦或嘔吐的嬰兒，塞劑是有效的給藥途徑。普拿疼及 diclofenac（vor-en）都有塞劑。靜脈給藥
滴定靜脈鴉片類藥物，仍然是控制嚴重疼痛的黃金選項。然而，靜脈管路可能難以置放並給孩子帶來痛苦。也可能因打不上靜脈管路，而造成不該發生的給藥延遲。肌肉給藥
肌肉內注射 （Ketamine） 是快速且有效的止痛途徑。燒傷患者因為非常痛苦且難以放置管路，肌肉內注射特別有用。經鼻給藥
是特別快速有效的止痛途徑。Ketamine、fentanyl 和 diamorphine 都能經由鼻黏膜有效吸收。藥物容積要小，超過 0.4 ml 的藥物應分兩個鼻腔給藥。當容積超過 0.4 ml 時，可能造成超出劑量的藥物無法被鼻黏膜吸收，反而被吞嚥，導致失去功效。
藥物應使用 1 ml 針筒和黏膜霧化器（MAD）給藥最好。經鼻給藥的劑量詳見下一頁。
周邊神經阻斷
特別適用於肢體損傷，在有超音波導引的設備下，避免盲打。執行神經阻斷術的操作者須有經驗，且受過訓練。藥物劑量
*因呼吸抑制的風險，對於所有 12 歲以下兒童和 12 至 18 歲，接受過氣道手術或有睡眠呼吸中止症的兒童，應謹慎使用 Codeine。
Codeine 替代藥物是 dihydrocodeine，口服嗎啡溶液和 tramadol
**靜脈劑量也適用於骨內給藥
鼻內 Diamorphine 劑量表（使用Diamorphine 10 ml vial）
一旦決定經鼻腔給藥，應使用黏膜霧化器。
這將提供 0.1 mg/kg 的 diamorphine。
非預期的困難插管
手術
手術
第八章
胸腹手術
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為孩子進行評估時，外科醫生應該最先考慮 5 個問題。根據這些問題的答案，可以規劃出處置計畫。
- 是否有腹部創傷？（腹膜破裂、中空內臟破裂、實質器官出血）
- 患者的病史和受傷機轉／時間為何？
- 理學檢查結果？
- 實驗室及影像檢查結果為何？
- 孩子是否嚴重受傷？
- 生理指標情形及趨勢為何？（心率、血壓、呼吸頻率、精神狀態、尿量）
- 孩子需要醫療介入的緊急程度如何？
- 患者的受傷程度為何？代償失調的風險為何？
- 其他可能需要注意的受傷情形為何？
- 有其他哪些可能也需要關注的個案？
- 對於這起可能受傷情形的最佳處理策略為何？
- 是否可能採取保守性治療？
- 如果需要手術，是否現在就必須手術還是可以延遲？
- 如果需要手術，是損傷控制手術還是確切手術？
- 孩子的下一個照護地點在哪裡？
- 是一家更大型或資源更豐富的醫院嗎？
- 孩子將如何到達那裡？
- 現在可以採取什麼措施來確保孩子進到該醫療機構時，能持續獲得成功的照護？
處理
腹部實質器官受傷的保守治療
- 腹部實質器官（肝臟、脾臟、腎臟）的出血通常是自限性的，一般以復甦和嚴密觀察來處置即可。因此，單純只在腹膜腔內發現出血並不是構成手術的理由。
- 該策略仰賴於我們是否能密切監測患者臨床上惡化的情形。
疑似腹內損傷的手術處置
前置作業
- 休克、代償性休克、腹膜或後腹膜破裂的證據、臟器外露和腹膜炎都需要手術。
- 如果有疑慮，可以再等一段時間，並在期間頻繁的重新評估，來觀察你所做的選擇是否正確。如果沒有時間或空間來評估孩子的狀況變化，請進行手術。
- 與麻醉人員密切聯繫。
- 與手術助理密切聯繫，評估可用的設備、縫合線和手術包。
- 向團隊做完整的簡報（例如：第 100 頁的 WHO 手術安全檢查清單）。解釋手術目標、風險和處理併發症的計劃。
腹部損傷
- 合併休克的穿刺傷兒童應進行損傷控制手術（ DCS ）。
- 因鈍傷造成實質器官損傷的兒童，如果在初始復甦後血流動力穩定且沒有其他腹內損傷，可以採取保守治療。這種策略仰賴於有足夠資源可以長時間密切觀察孩子。如果沒有這樣的餘裕，剖腹手術可能是基於資源考量的適當決定。
- 考量到脾臟切除手術後長期的感染風險，應儘可能考慮保留脾臟，特別是在缺乏疫苗和抗生素的國家。
- 腹腔網膜可用作止血的貼片，幫助控制肝臟或脾臟撕裂傷造成的出血。
- 腸道吻合術的適應症應與成人相同：
- 孩子不再有酸中毒。
- 孩子停止使用強心劑，而且血流動力穩定。
- 在一開始損傷控制手術後的再次剖腹探查，是嘗試腸吻合手術的最佳時機。
- 手術後使用封閉式真空敷料可以暫時保持腹部完整性。在壓力下，外科醫生可能會想縫合孩子薄且有順應性的腹壁。
請不要這樣做！
- 兒童對遠端造口（例如末端迴腸造口術或結腸造口術）的耐受性良好，但從長遠來看，會對家庭帶來重大負擔。
- 兒童對於近端造口的耐受性較差，因為液體和電解質會從該處流失，並造成吸收不良，代表兒童很難存活。為避免這樣的情形，建議損傷控制手術後的再次剖腹探查時，進行延遲性的腸道吻合手術，或在孩子離開醫院前安排早期關閉造口。
- 可考慮在再次剖腹探查時，於手術中放置鼻空腸導管，以便進行早期餵食。
- 在穿刺傷中，將外部的進／出傷口與發現的器官損傷相比對，以建立彈道途徑。請在完成剖腹手術之前確認這件事。
- 用大量的溫暖無菌液體在腹腔內進行沖洗，沿所有子彈軌跡清創所有無法存活的軟組織，並計劃之後的重新探查。以上三件事對預防後續感染很重要，甚至比手術前後使用抗生素都更重要。
血管損傷
- 損傷類型和仔細評估仍然是辨識血管損傷的關鍵。
- 都卜勒超音波是識別解剖結構的最佳方法，如果可以的話，手術中進行血管造影也有幫助。
- 探查受傷血管之前，外科醫生應該同時控制近端和遠端的血管。
- 在損傷控制情況下進行主要血管分流，可能挽救生命和避免截肢。但兒童的血管本來就小，加上動脈在受傷後會發生嚴重的血管收縮，往往造成技術執行的難度。
- 兒童血管的側支循環不如成人發達，如果血管被截斷，會增加遠端缺血的風險。
- 筋膜切開術對兒童和對有類似傷害的成年人一樣重要。
胸部損傷
- 大多數胸部損傷可以單靠胸腔引流來處理。
- 兒童胸部鈍傷很少造成肋骨骨折，但常常會導致嚴重的肺挫傷。這些嚴重的肺挫傷，可以通過良好的疼痛緩解和輔助通氣，進行保守治療。
- 由於小兒縱膈的的活動性較好，氣胸可能會很快進展成張力性氣胸。所有疑似胸部外傷的兒童，都應進行胸部 X 光檢查。
- 如果嚴重氣胸或血胸需要胸腔引流，插入引流管的方式與成人相同，但想把手指伸進肋膜腔中有困難。
- 開胸加壓降主動脈以控制遠端出血，是有效的方法。
- 如果需要開胸，大部分應採用雙側前開胸切口。左前外側開胸，通常會因兒童體積太小，導致開口太小而無法適切進行處置。正中胸骨切開術需要較長的時間，但更能控制頸部血管根部和主動脈弓近端。
- 使用吻合裝置或直接縫合的非解剖性肺切除術或肺纖維束切開術（ tractotomy ），對伴有大量出血或氣漏的肺損傷非常有效。
- 年幼者對全肺切除手術的耐受性非常差。
關於確切修補手術的簡明指南
| 同意： 手術徵得父母同意應視作常規事項。需要對較大的孩子提供解釋及安慰。 |
文件記錄
手術紀錄必須非常清楚，明確描述做了哪些事、為什麼這麼做、還有什麼要做，以及什麼時候應該完成。必須明確記錄腹腔內紗布的數量和位置。手術紀錄應該寫下可能發生的併發症，以及若出現併發症所應採取的措施。手術醫生必須寫下手術記錄，好讓接下來照護地點的任何外科醫生在接收到病童時，都能夠全盤了解照護及處置計畫。見附件 8A。
世界衛生組織手術安全查核表
這不是完整清單。
我們鼓勵大家添加和修改內容，以符合當地實情。
第九章
肢體損傷的處理
本章節將介紹肢體爆炸傷的即時和早期處理。
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立即處理
神經血管評估和穩定
- 使用明顯表徵（ hard sign ）來評估血管損傷，沒有微血管回充、使用都卜勒超音波或血氧儀都是有效的輔助評估方式。
- 重新排列和固定肢體，固定受傷處上方和下方的關節。
- 影像檢查除了患肢外，還需要包含傷處上方和下方的關節。
- 每個步驟後都重新檢查肢體。
血管受損的明顯表徵：
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感染控制和預防
- Co-amoxiclav
- 1~2 個月：30 mg/kg，每 12 小時一次
- ＞2 個月：30 mg/kg，每 8 小時一次（最大單次劑量 1.2 g ）
- Clindamycin / 克林黴素
- –每 6 小時 3~6 mg/kg（單次劑量最多 450 mg ）
- 破傷風免疫球蛋白
一開始的手術清創
團隊會議中提出清創計畫。這是第一次手術期間的優先事項，最好在第一個小時內完成。因為這些傷口有高度感染風險，所以不要延遲手術。不要嘗試對爆炸傷和穿刺傷傷口進行直接縫合！
- 用水性 chlorhexidine 刷洗傷口，以移除表面的汙染物。
- 如果傷口位置允許，可使用止血帶。
- 用含酒精的製劑來清潔皮膚。
- 沿著脛骨的筋膜切開線延伸傷口。
- 應考慮擴大切口，有助於未來截肢手術的進行。
- 依序沿著「鐘面」方向，由淺至深處理傷口。
- 「創造一個隧道而不是漏斗」，傷口清創過程應保持一個寬闊的開口。
- 用大量（ 5~9 公升）低壓生理食鹽水沖洗傷口，在嚴峻或資源有限的情況下使用飲用水。
- 清創壞死組織，直到看見可存活的組織， 如果有疑慮，先不要切除，並在 48 小時後再次檢查。兒童具有良好的血液供應，而且保留組織對未來的確切修復和復健至關重要。
記住：
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第二次探查手術的處置
- 通常在 36~48 小時內進行清創，但如果擔心爆炸傷正在惡化或有敗血症跡象，請提前進行。
- 爆炸傷傷口急遽惡化時，應考慮敗血症和真菌感染（參見敗血症處理路徑，第 151 頁）
- 在手術可以徹底控制傷口狀況前不要開始重建。
腔室症候群
腔室症候群的徵象：
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筋膜切開術
下肢透過兩個全長切口進入下肢的四個腔室。注意保留脛後動脈內側穿支。透過前腔室的筋膜下進入腓骨腔室。
上肢
沿著 Caplan's cardina lline 劃到手腕摺痕和無名指橈側邊緣的交叉處，打開腕隧道。沿尺骨方向，通過手腕至無名指的尺側。將切口沿著肘前窩劃直線，減壓前臂，一直劃到肘前窩尺側的中點。通過單獨的背側切口，減壓伸肌腔室和活動墊。
橫紋肌溶解症：
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緊急截肢適應症
緊急截肢適應症的三個 D
- 致命（ Deadly ）：肢體是危及生命的出血或敗血症的源頭。
- 功能完全喪失（ Dead useless ）：雖然技術上可挽救肢體，但試圖挽救卻給患者帶來風險，效益微乎其微。
- 不可逆的損失（ Dead loss ）：理想情況下，兩名外科醫生皆認為肢體無法挽救。
進一步指引
脂肪
- 脂肪不能抵抗爆炸力和高能量傳遞，需要清創。
筋膜
- 將筋膜（與皮膚一起提起）沿著肢體長軸做延伸暴露。
肌肉
- 使用 4C 評估：顏色／一致性／收縮性／是否會流血
骨頭
- 只有少量軟組織附著的骨頭碎片有感染風險，應將其移除。
- 特別注意碎片（關節內）可能造成的危險。
- 對流血的骨頭做清創。
- 儘可能保留骨骼的生長板，以維持未來的發育。
神經
- 不要標記。
- 當傷口可以閉合，進行修補或修補後用軟組織覆蓋。
撕脱傷
- 紀錄撕脫傷和受影響的切面。
- 撕脫傷的皮膚沒辦法生成可靠局部皮瓣。
- 在筋膜 ─ 皮膚（ fasciocutaneous ）層面讓所有的皮瓣生長。
肢體康復
截肢
- 在可能的情況下，考量義肢的需求，是手術程度選擇的一部分。成長中的兒童需要定期調整義肢，並面臨骨骼過度生長的風險，這將使選擇適合的義肢具有挑戰性。
- 以適合年齡的方式，對患者及其家人進行有關幻肢感覺（繼續感覺到肢體的存在 ─ 正常，預期）和幻肢痛（繼續感覺到異常肢體的疼痛 ─ 異常）的衛教。這可能發生在手術前或手術後。如果不理解，幻肢痛或幻肢感覺可能會招致難以置信的痛苦。
- 儘早鼓勵獨立活動。在醫療條件允許的情況下，使用拐杖或輪椅開始活動。教導病童安全的轉位，包括雙側截肢者在跌倒時如何從地板上站起來。病童在術後可能可以用拐杖快速活動，但要注意安全，避免跌倒壓在殘肢上。
- 如果可能，將截肢兒童與其他具有相同狀況的兒童聯繫起來以獲得同伴支持。
- 與醫療團隊討論後，教導病童或其家人殘肢包紮的方法來控制水腫。
- 攣縮會迅速發展，造成無法或延遲義肢使用的可能性。髖關節屈曲攣縮是膝上截肢的風險因子。鼓勵孩子每天花時間俯臥伸展髖部。對於膝下截肢，通過鼓勵長時間坐著（膝蓋完全伸展），並避免在躺著或坐著時在膝蓋下使用枕頭來確保膝蓋伸展。
- 爆炸傷的機轉會增加併發症的風險。監測／檢查：感染、異位性骨化、神經瘤、幻肢痛、骨刺／過度生長。任何新的疼痛或疼痛加劇、肢體變腫、傷口分泌物增加或不明原因的關節僵硬，都應告知醫療團隊。
- 儘早轉介義肢或復健提供者以持續追蹤。如果沒有適合的提供者，請在交班列表中記錄患者詳細訊息，以便日後適當的追蹤。
- 對於上肢截肢，復健的基本原則與下肢相同。教孩子避免姿勢偏差。慣用手是關鍵 ─ 他們需要鼓勵和支持去學習如何獨立完成任務。儘可能鼓勵早期獨立，而不是依賴家庭成員。
其他肢體損傷
- 只要遵循一般兒科復健原則（第 13 節），小兒骨折復健與成人骨折復健沒有顯著差異。
- 請注意，在對受傷兒童進行緊急手術治療期間，可能會遺漏神經損傷（導致無力或麻木）或其他骨折（伴有骨壓痛或功能受限）等併發症，通常會在稍後由復健專業人員發現。
- 跟手術醫生確認術後負重狀態，以及是否有其他運動範圍的限制。
- 在醫療／手術團隊許可下儘早恢復活動。如果可能，準備一些兒科拐杖和輪椅。如果有限制，請重複檢查孩子是否可以遵循負重指示。
- 教導患者在患處上下關節保持溫和的活動範圍和施力。在急性期，不要使用被動運動來維持或恢復活動範圍。如果手術醫生許可，讓病童在可容許的疼痛範圍下進行簡單的主動運動。
- 如果出現任何新的疼痛或疼痛加劇、肢體變腫、傷口分泌物增加、不明原因的無力或新的畸形，請告訴醫療團隊。
- 當出現神經損傷，請確保團隊評估損傷的嚴重程度，因為衛教家人了解康復的機會（和時間表）至關重要。
- 如果肢體失去知覺，還要衛教病童和他們的家人，要如何保護和保持肢體溫暖；如果肢體無力，則要學習保護肢體活動範圍。
- 上肢爆炸傷很複雜，而且影響持久。復健計劃應與手術團隊合作制定。應儘早轉診上肢復健專科。
第十章
燒燙傷處理
本節將介紹兒科燒燙傷患者的處置。燒燙傷的處置，從受傷和緊急應變的那一刻開始。
- 燒燙傷處理從緊急應變開始。
- 燒燙傷後一小時內給予靜脈輸液可提高存活率。
- 燒燙傷處置需密集的資源。
- 止痛雖困難但極重要，要考慮所有可能的方式。
- 燒燙傷患者同時是創傷患者，傷後第一小時內就出現的低血容量必須假定為失血，而非因燒燙傷造成的體液流失。
- 在可能情況下，燒傷應轉介跨領域的專科團隊。
介紹
燒燙傷在爆炸傷中很常見，而且常合併其他多重創傷。在處理燒燙傷時不應輕忽其他傷害。燒燙傷本身即可能危及生命，並會增加創傷患者的併發症發生率和死亡率。燒燙傷非常疼痛，且可能形成終生的疤痕和心理後遺症。良好且及時的疼痛處置，對讓病患冷靜下來、讓治療發揮效用，避免壓力和心理後遺症至關重要。在難以進行靜脈注射時，肌肉注射 Ketamine 極為有效且有用。相關劑量請見第 7 節。
燒傷照護需要極為大量的醫療資源，在決定開始照護時，應考慮後續照護的可行性，和地區醫療保健系統的資源。
隨著燒傷表面積的增加和年齡的降低，死亡率和併發症的風險會增加。
即時照護
- 執行
ABCDE／損傷控制復甦並停止燒傷進程。不要被燒傷吸走注意力。患者除了燒燙傷外，可能有其他危及生命的傷勢。 如果還未降溫，用室溫的乾淨清水持續沖洗冷卻燒燙傷。至多不超過 30 分鐘。 防止體溫過低 ─ 冷卻燒燙傷處，但保持病人溫暖。 用乾淨的布料或保鮮膜鬆鬆的覆蓋燒傷。不一定要使用無菌的，但一定不能束緊傷處。 給予強效的止痛。 如果預期到醫院的時間會延遲超過一小時，可鼓勵患者少量但頻繁的喝水或開始靜脈輸液。
燒傷的 ABCDE
呼吸道
仔細評估吸入性傷害的可能性 長時間暴露在密閉空間中 面部或口腔內燒傷 喘鳴、哮喘或聲音嘶啞 氣道或痰液中的煙灰 鼻孔被燒傷 曾經意識變差
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呼吸
- 評估全皮層燒傷是否限制胸部活動。若有，須執行焦痂切開術，讓胸壁可以有足夠活動來進行有效通氣。
- 肺部功能衰竭，可能以氣體交換不足為特徵表現，這代表肺部損傷來自於吸入有毒物質。這需要用治療急性呼吸窘迫徵候群（ ARDS ）的通氣方式，並且有很高的死亡率。肺部損傷的表徵，常常會在幾個小時後才出現。
循環
評估深層環狀燒傷處肢體的末梢神經血管狀態。如果出現損傷，執行焦痂切開術，並準備好處理出血。- 單純的局部燒燙傷，在傷後最初的一小時出現低血容和休克是不尋常的。如果出現，需排除其他出血原因，並根據休克處置流程進行治療。
焦痂切開術線
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輸液處置
全身燒傷面積（ TBSA ）大於 20% 的兒童，需要靜脈輸液和謹慎的體液平衡管理，當燒傷面積超過 20% TBSA 時，要計算第一個 24 小時所需的輸液量，推薦的公式如下：患者體重（ kg ）×2×% TBSA = 輸液量（毫升）
在最初的 8 小時內（從受傷當下開始計算）給予此公式計算輸液量的 50%
在接下來的 16 小時內給予剩餘的輸液量，同時：
- 每小時監測一次尿量，最好使用導尿管。
- 目標是每小時 0.5~1 ml/kg（嬰兒是每小時 1 ml/kg）。
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如果尿量低於 0.5 ml/kg（嬰兒為 1 ml/kg），則緩慢增加輸注速度。
過度輸液可能是有害的。如果尿量大於 2 ml/kg/hour，則逐漸降低輸液速度，直到尿量降至 2 ml/kg/hour 以下。
對於受傷少於 20% TBSA 的病童，口服攝取水分對大部分病患就已足夠。鼓勵頻繁少量地補充標準的口服電解水。監測攝入量和尿量。如果有脫水或尿量不足的跡象，需給予靜脈輸液以維持體液量。
失能
意識改變時要考慮：- 吸入有毒氣體（包括一氧化碳和氰化物氣體）
- 頭部外傷
- 低血糖
- 缺氧
暴露
- 燒燙傷兒童特別容易出現體溫過低，要儘量保暖。
- 落實進行徹底的二次評估。
- 儘早給予適當的止痛，肌肉注射 Ketamine 特別有效。
初步傷口護理
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依 ABCDE 執行以下步驟：
- 在單純的燒傷中，並非常規需要給予預防性的全身抗生素。
- 如果同時伴隨穿刺傷，則按常規給予抗生素。
- 給予適當的預防性抗破傷風治療。
- 使用傳統的燒傷敷料，包括：
- 無黏著性的介面層
- 抗菌層
- 外側吸收層
- 在最初的幾天裡，燒燙傷的傷口會有大量滲液。
- 傷口溼透後只需更換外層，但保留介面層。
- 48 小時後，取下所有敷料，並重新評估燒傷情況。
燒傷面積評估
確定燒傷大小，並將其描述為全身表面積的百分占比：% TBSA。這個數值將導出輸液的給予量及醫療是否可能無效的決策。
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- 包括手指在內的整隻手掌表面，約為 1 % TBSA。
- 燒傷深度評估並不容易。最容易分類的方式為：
- 表層的，可看見真皮微血管充血。
- 深層的，沒有真皮微血管血流。
- 如果患者低血容或體溫過低，則不可僅靠最初的燙傷深度評估結果。一旦完成復甦，需重新評估燒傷深度。
- 請注意，燒傷可能會惡化且導致 % TBSA 增加。
持續照護
燒傷患者需每天檢視，並注意是否有敗血症的徵象出現。- 從第 1 天就開始進食，以維持腸道功能，並預防壓力性潰瘍。
- 有效的止痛方案是不可或缺的。
- 大面積燒傷（大於 30 % TBSA，會誘發全身性發炎反應）需要高度依賴照護（註：介於加護病房及一般病房之間，需密切監測及照護的模式）。
- 全身性發炎反應會導致心跳過速和發燒，使診斷感染變得更困難。
- 當敷料滲濕或懷疑有傷口感染時就應該更換。
- 用全身性抗生素治療有明確證據的燒燙傷傷口感染。
- 建議使用高蛋白、高熱量的營養支持方式。
- 應儘早開始結合副木固定和物理治療，避免燒燙傷造成的攣縮。
- 定期檢查輸液需求，並儘快改成口服攝取。
燒燙傷傷口閉合
- 三週內能癒合的燒燙傷，其疤痕明顯較少。
- 淺層燒燙傷，經過適當的傷口照護，會在這段時間內痊癒。
- 更深的燒燙傷需要手術切除和皮膚移植（ Skin graft ），如果能儘早進行效果最佳。
- 如果未能早期切除和皮膚移植，最好在使用敷料兩週後，將皮膚移植到尚未癒合的部分。
- 在切除和皮膚移植手術中，利用局部敷用 1 : 1,000,000 的稀釋腎上腺素溶液以減少失血。
- 如果需要皮膚移植的範圍超過 40 % TBSA，會很難找到足夠的自體皮膚進行移植。在資源匱乏的環境中，可能代表燒傷照護是徒勞的。
延遲的燒傷表現
- 燒傷 ＞20 % TBSA 的患者很可能需要輸液復甦。
- 休克可能是因體液流失、敗血症或出血造成。
- 敗血症的可能性會隨著受傷時間而增加。
- 切勿在麻醉誘導期間使用 suxamethonium，可能會造成高鉀血症和心臟驟停。
特殊燒傷
電氣
- 要預期可能產生比表面傷口更深的損傷。
- 可能需要筋膜切開術和焦痂切開術。
- 深層壞死可能會持續進展；早期移植時應謹慎。
化學
- 穿戴適當的個人防護裝備。
- 必須用大量的水進行長時間的除汙。
- 沖洗前刷掉化學粉末。
- 組織壞死可能持續進展；早期移植時應謹慎。
磷燒傷
- 穿戴適當的個人防護裝備。
- 磷遇水不會燃燒，讓未清創的傷口保持濕潤。
- 安排緊急手術（ Emergency ），廣泛性切除燒傷傷口。
- 硫酸銅有毒，不要使用。
發泡劑
- 穿戴適當的個人防護裝備。
- 去汙必須徹底。脫除的衣物依然有危害。水泡內的液體不含活性劑。
- 體液損失會比熱導致的燒傷少。
- 通常可自發癒合，但過程緩慢；不建議植皮。
燒傷復健注意事項
- 必須優先對患者進行完整的評估。
- 除了燒傷範圍，也應更全面的考量兒童的既有條件和主觀資訊，以幫助你為每個兒童量身訂製治療計劃。可以考慮他們喜歡什麼運動、是否有兄弟姐妹可以參與治療並給予幫助。
- 在開始任何治療前，必須先控制病童的疼痛，以減少不適。這該包含在醫療團隊計劃裡，包含適合患者年齡的注意力分散技巧、放鬆和止痛。
- 重要的是要誠實回答照護者和兒童關於治療計劃、功能影響和燒傷外觀的任何問題，以使他們能夠參與治療並建立信任。
- 將病童患肢擺位為「抗攣縮」的姿勢，將有助於保持軟組織的長度並減少併發症。擺位圖可用來當作照顧者的記憶提示。
- 副木可用來減少腫脹、保持軟組織長度和減少關節攣縮。重要的是密切注意小關節，例如手部，並制定清楚的復健方案，讓主要照護者能理解並同意。
- 應立即開始一系列運動和動作，在手術允許的範圍內，使患肢能夠做到完整的關節活動。取決於病童的興趣，可以用遊戲、舞蹈或運動技能等方式達到。
- 應該鼓勵遊戲，並針對每個兒童量身定制遊戲。遊戲根據特定年齡、文化敏感性及反映受限制的活動，例如：讓腋下燒傷的兒童做雙手舉高過頭的遊戲或任務。
- 被動伸展患肢是治療重要的一環，但伸展可能會疼痛，需要建立病童的信任和耐心。
- 對於年齡較大的兒童，可使用像是「停止」之類的安全詞技巧，使他們對於伸展的極限保有一定的控制感。
- 疤痕可能需 18 個月到 2 年才能成熟穩定。在此期間，兒童需要持續依建議治療、運動，使用無香味、無刺激性乳霜滋潤所有疤痕。如果可以，請讓他們穿壓力衣。
重建手術可能是必要的，應在後續轉介時考慮 ─ 由於兒童會成長，此需求可能在疤痕成熟期之後才表現出來。
第十一章
神經學傷害
頭部外傷
- 頭部外傷在兒童爆炸傷患中很常見，七歲以下的患者頭部受傷的機率是七歲以上患者的兩倍。
- 10 歲以下兒童，因爆炸引起的創傷性腦損傷（相對於鈍傷或穿刺性創傷）也很常見。
在資源匱乏或資源有限的情況下，因為可能無法獲得神經重症照護，治療顱內損傷相當具有挑戰性。因此在照護病童時，必須考量是否能及早達到想要的目標。
病房照護、恢復
病房照護、恢復
第十二章 兒科病房照護
本章節將介紹提供安全的兒科病房照護所需的關鍵。照護可能是由未經培訓的人員（例如父母）所執行，但須有經過培訓的人員監督。| ・ 病房照護的優先要點是控制疼痛、活動、傷口護理、營養和水分補充、感染控制、組織存活和心理社會照護。 ・ 小兒每日應至少接受一次上述的優先重點評估 ・ 「住院期間」的活動事項和生活步調，必須依照照護要點來安排 ・ 出院時病情交接必須簡潔，但足以確保後續的照護與追蹤能順利進行。 |
在沒有兒科專科醫生的情況下，仍可以有高品質的照護，但這需要組織化管理、跨領域協調和對兒童需求的細膩觀察。無論哪個專業的臨床醫生，只要在提供兒科護理方面最有經驗，都應擔任監督角色，並成為所有兒科問題的聯絡點。他們應確保所有兒童每日都至少接受一次評估檢查。
病房優先事項
對於經歷過爆炸傷與手術的兒童來說，有 7 個病房照護要點必須被落實在每日例行事項和重要活動中。！此處缺圖片！
提供適當的疼痛控制
| 重要的是，要記住有許多因素會導致孩子感到疼痛和充滿壓力，包括對於不熟悉環境的恐懼、父母的負面情緒和陌生人的恐懼、針頭恐懼症、對自身傷害嚴重度的擔憂等。這些問題應該儘可能以非藥物的方式解決，包括父母與家庭成員的陪伴、遊戲療法和分散注意力的技巧。 |
應使用客觀和主觀的評分方法定期評估疼痛。
應開立常規的止痛藥，並根據需要，提供強效鎮痛劑給突發性疼痛。
關於疼痛控制的所有細節請參閱第 7 章。
處置過程的疼痛控制
兒童在經歷常規處置時，例如更換燒燙傷的傷口敷料時，可能需要被給予鎮靜藥物。短期的處置可以使用一氧化氮和氧氣的混合物，但較長時間的處置，又還不需要全身麻醉時，可以考慮使用鎮靜措施。這應該由具有進階兒童氣呼吸道處置技術和鎮靜經驗的醫生來執行。如果預期過程中不會產生疼痛，病人就較能忍受這類重複性的處置行為。鼓勵患者進行早期活動
雖然臥床休息和避免過度出力是影響傷口復原和功能恢復的重要因素，但適當進行早期活動，通常是復原過程中更為關鍵的環節。早期下床活動的例子包括：
- 深呼吸和咳嗽練習
- 進行動態的日常活動
- 增進關節活動度的動作
- 強化肌肉
- 行走時有助行器或拐杖等輔具可使用
有關於適齡的復健活動例子，請參見復健章節的第 158 頁。
留意傷口護理和敷料更換
不論傷口是來自傷害本身或是由後續手術衍生出來的，進行小兒傷口照護時，考量傷口復原階段與形成機轉很重要。考量傷口復原階段
！此處缺圖片！
傷口復原的機制
！此處缺圖片！
傷口清潔
需要使用液體清洗傷口，並創造理想的傷口癒合環境。清潔傷口的目標是：
- 移除可見的碎屑和壞死組織
- 移除敷料殘留物
- 去除過多或乾燥的痂皮與滲出物
如何正確清洗傷口：
沖洗是清潔開放性傷口較好的作法。建議使用針筒沖洗，以產生適當的壓力，讓破碎的死皮慢慢剝離。應謹慎使用紗布和沖洗棉棒，避免對新生組織造成機械性傷害；從紗布或棉花脫落的纖維，也會使傷口復原變慢。
- 操作過程須保持無菌狀態
- 不建議常規的將殺菌劑用來清創（僅用於受感染的傷口），不要試圖去除「正常」的滲出液。
- 減少對傷口的傷害
- 使用無菌的生理食鹽水或純水（最好加熱到 37°C ）
- 皮膚和傷口清潔液應具有中性的 pH 值且無毒
- 避免使用酒精或丙酮等溶劑，因為它們可能會破壞組織。
敷料的選擇
傷口在復原的不同階段，需要不同的處理方式和治療。沒有一種敷料能適用於所有傷口，因此經常需要對傷口進行評估。選擇敷料時需考慮：
- 無菌／乾淨
- 在傷口／敷料界面保持濕潤的環境
- 能夠控制（移除）過多的滲出物
- 不具黏性（例如：不會黏在傷口上）
- 保護傷口免受外界環境的影響 ─ 病菌屏障
確保足夠的營養和水分
受傷後有完善的營養補充至關重要，尤其是對於新陳代謝率已經很高的兒童。經歷重大創傷的兒童，代謝作用會處於分解期，這會減慢恢復速率；營養不足也會增加併發症發生率、死亡率和延長住院時間。儘早進食是有益的。如果腸胃道系統正常，可由此補充養分。健康兒童的基本能量和蛋白質需求統整如下。參照建議量以估算患者的蛋白質與能量需求，可依病況做出適當調整。但請記住，病患在經歷創傷和手術後的營養需求會增加。
每日能量和蛋白質的建議攝取量
！此處缺圖片！
- 兒童需要維生素、必需脂肪酸、礦物質和微量元素；健康的兒童可以幾天不攝取這些營養素，但長期營養不良、胃腸道流失異常或需要長期營養支持的兒童，可能已經或即將處於嚴重的營養缺乏。
- 即使腹部沒有直接損傷，在任何形式的龐大壓力下或敗血症，都可能誘發兒童出現嚴重腸阻塞（ ileus ）；腸阻塞的跡象，有從鼻胃管中反抽出濃稠深綠色的膽汁、腹脹和難以排氣。然而，與小腸塞住（ intestinal obstruction ）不同的是，腸阻塞不大會痛，且聽診時不會有腸音。
- 在腸阻塞時嘗試餵食，往往會使孩子感覺腹脹和嘔吐而痛苦，並使維持體液恆定更加困難。
- 小兒口渴時，即使鼻胃管持續引流，仍可給予澄清液體解渴。
- 一旦腸阻塞開始改善，應立即透過鼻胃管或鼻空腸管給予腸道營養，並應持續到孩子可以順利經口進食。
- 由於嬰兒的腸道還未發育成熟，所以通常只能給他們母乳或嬰兒配方奶粉，而不是牛奶。
- 在缺乏兒童專用管灌品的情況下，1 歲以上的兒童可以服用成人配方。但成人配方的蛋白質濃度，是一般兒童所攝取的 1-2 倍。因此需要時，可以額外提供非蛋白質的熱量來源，例如以植物油（6.6 kcal/ml）或葡萄糖（3.4 kcal/ml）的形式給予。
寄生蟲
- 世界某些地區存在普遍性的寄生蟲感染，會造成患者營養不良，導致傷口癒合變慢。
- 蛔蟲（ Ascaris Lumbricodes、common round worm ）、絛蟲（ Taniasolium、tapeworm ）、蟯蟲（ enterobius vermicularis、threadworm ）是最常見的寄生蟲種類。
- 鉤蟲（鉤蟲病）生活在小腸上段，可能導致缺鐵性貧血。
- 使用單劑量 mebendazole 治療寄生蟲是很好的方法。絛蟲必須以 niclosamide 治療。
水分補充
維持水分充足很重要。術後給予住院病患輸液治療是至關性命的。術後因未察覺體液或血液流失，或靜脈注射位置失效，將導致兒童嚴重併發症發生率或死亡率大幅上升。對經歷重大手術的兒童來說，以輸液矯正生理數值和維持身體恆定幾乎必不可少。確保靜脈留置針位置正確和固定良好至關重要：
- 選用住院期間可長時間留置導管的靜脈
- 謹慎固定導管與設置輸液套組
- 可使用膠帶或黏性敷料，把靜脈導管的翼部或膨大部分固定在皮膚上，但須避開脆弱的皮膚區塊。
應謹慎觀察和記錄體液恆定（24 小時的輸入／輸出平衡，計算包括透過尿液、手術引流管、鼻胃管以及無知覺的體液流失）
維持體液總量
| ・ 所有給予兒童的輸液都應依照他們的體重計算，並有明確的處方開立。 ・ 儘可能使用幫浦系統或滴定點滴套給予輸液，切勿讓輸液未經控制輸注。 ・ 不要用 5％ 葡萄糖輸液維持體液總量 ・ 切勿在復甦兒童時使用低張或低鈉輸液 |
該給予多少容量？
維持兒童體內所需水分的輸液量，可依體重來計算每小時的輸注速度。兒童通常需要：
| ・ 前 10 公斤，每小時給 4 ml/kg ・ 10-20 公斤，每小時給 2 ml/kg ・ 而後每增加 1 公斤，每小時再多給 1 ml/kg |
因此，
| ・ 10 公斤的孩子需要（10×4 ml）= 40 ml/小時 ・ 20 公斤的孩子需要（10×4 ml）+（10×2 ml）= 60 ml/小時 ・ 30 公斤的孩子需要（10×4 ml）+（10×2 ml）+（10×1 ml）= 70 ml/小時 |
根據排尿量調整輸液補充量，並將鼻胃管和傷口引流管等流失的水分加入計算。
要選擇哪種輸液？
下列輸液適用於電解質正常的兒童體液維持：
- 0.9% 氯化鈉搭配 5% 葡萄糖
- Plasmalyte
- Hartmann's solution（乳酸林格氏液）
0.45% 氯化鈉搭配 5% 葡萄糖的溶液可用於維持體液量，但它必須與復甦用輸液分開儲藏，並避免放置在急救區。5% 葡萄糖不適合作為體液維持。
嬰兒（一歲以下）屬於發生低血糖的高風險群，建議給予 10% 葡萄糖搭配 0.45% 氯化鈉溶液，並檢驗相關數據。
從鼻胃管流失的體液應以生理食鹽水（0.9%）搭配 20 mmol/l 的氯化鉀補充。
電解質
| ・ 永遠不要讓孩子出現低血鈉 ・ 維持血漿鈉濃度在 135-145 mmol/l ・ 維持血漿鉀濃度在 3.5-5.0 mmol/l |
假如情況許可，接受輸液治療的兒童，每日應該都要測量體內的鉀、鈉、尿素和肌酐數值。
前 24 小時的輸液通常不需要添加氯化鉀，但之後可以給 20 mmol/l。同時應該根據電解質數據進行調整。
兒童的血漿內鈉離子濃度應維持在 135-145 mmol/l，鉀離子濃度應維持在 3.5-5.5 mmol/l
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預防／治療感染
爆炸傷患者的體內會產生強烈發炎反應，因此會不可避免的出現發燒和發炎指數（ CRP ）升高。如果白血球數值（ WBC ）上升，請審慎評估感染狀況。如果醫療資源允許，可考慮每兩天監測一次前降鈣素（ PCT ）數值，區分患者是真的有感染，還是由於全身炎症反應症候群（ SIRS ）或創傷造成的發炎反應。照護者至少要留意心率與呼吸頻率是否增加、體溫有無急遽上升等，這可能是潛在感染發生的徵兆。有許多地方可能成為感染病灶。每日應檢查以下部位，確認是否有感染的證據：
- 所有的傷口
- 輸液套管和中心靜脈導管*
- 傷口和胸腔引流
*任何不明原因發燒的孩子都應該移除中央靜脈導管。它們不應常規的留置在原位超過 10 天，並且絕對不要超過 14 天。
若缺乏留置的必要性，應立即移除所有周邊血管通路、導尿管和傷口引流管。
如果兒童出現發燒症狀，請考慮下列可能的感染來源：
- 胸腔 ─ 如果有呼吸窘迫的證據，應進行胸腔放射檢查。
- 尿液 ─ 尤其是插入導尿管時
- 所有傷口、引流管和輸液管路
- 中樞神經系統：腦膜是否破裂
- 胸腔內／腹腔敗血症
- 肌肉骨骼
| 三個月以下的幼童若發燒達 38°C，應給予抗生素，並檢查是否有敗血症。 |
所有爆炸傷患，必須確認體內是否對破傷風有免疫力，並依指引處理易感染破傷風的傷口。
在爆炸後，特別是暴露在源於自殺式攻擊和大量傷病患造成的汙性碎片後，最適當預防血液傳染性疾病的臨床指引如下：
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根據當地政策或建議給予抗生素。如果沒有的話，爆炸傷的抗生素可以使用 co-amoxiclav，腸穿孔的兒童將需要使用 metronidazole。
預防皮膚破傷和壓瘡
對於長時間不能移動或無法進行早期下床活動的兒童來說，確保皮膚無破損、且不產生壓瘡非常重要。支持心理和情緒的健康
遭受重大創傷的兒童（及其家人），很可能在事件發生後的幾天、幾週、幾個月、甚至幾年，需要強大的心理支持介入。在病房中，尋求心理學家、社工師和其他醫療人員的幫忙可能很重要，在可能的情況下，他們可以和孩子及其家人一起處理事件對心理及情緒造成的影響。親近的家人朋友可以提供有用的支持，但在資源許可的情況下，更正式的復健和諮詢扮演重的角色。此外，還需要考慮兒童的保護需求，特別是關於兒童的安全，尤其是在出院時。
出院流程
患者出院時，須在記錄表上撰寫：- 入院和出院的診斷
- 住院過程的摘要
- 關於進一步處置的說明，包括開立的處方藥物。提供患者一份包含上述資訊、回診的細節，以及家屬能正確理解患者出院後所需的照護事項。
兒科早期警示評分
| ・ 兒童失償通常是晚期且災難性的徵兆，失償的早期跡象常被忽略。 ・ 常規使用生命徵象評分系統，能幫助臨床醫師察覺狀態是否正在惡化。 |
應定期量測與紀錄兒童的生命徵象，以趨勢圖呈現生理狀態的變化。兒科照護中的常見失誤，是未能識別病情惡化，而導致災難性的結果。常規使用生命徵象評分系統，將能夠及早識別狀況惡化的兒童，並進行必要的醫療介入。以下為實施 PEWS 評估的建議頻率。
在緊急情況下，以每 15 分鐘至少評估一次為原則，但可依主治醫師指示增加頻率。
術後階段：
- 最初的 4 小時，每小時評估一次
- 隨後在最初的 48 小時調整成每 4 小時評估一次
- 根據 PEWS 表格和主治醫師的指示執行後續處置
兒科早期警示評分（ PEWS ）
PEWS 是一種生命徵象評分工具，能凸顯兒童病況的惡化跡象，並讓照顧者知道何時該提高照護層級到讓醫師介入。每次測量生命徵象時，可以使用以下的年齡特定表格計算 PEWS。然後，依分數採取下一步行動（參見行動表）。照顧兒童的人員，也應基於臨床判斷提高關注程度，無論病人的 PEWS 分數如何。兒童照護者應該根據臨床經驗對病情提升警戒，而不是完全靠患者的 PEWS 分數判斷危急程度。PEWS 行動表
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0-12個月小兒 PEWS 計算表
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1-4歲小兒 PEWS 計分表
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5-11歲小兒 PEWS 計分表
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12歲（含）以上小兒 PEWS 計分表
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敗血症
出現異常生命徵象（第 27 頁）的兒童，須研判是否為敗血症。如果產生懷疑，請及早開始治療。疑似敗血症應變流程
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兒科敗血症組合療程
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藥物表的基本配置 每個部分都可以被複製和延伸使用。
！！！此處缺多張圖片！！！第十三章 復健
發生在兒童的爆炸傷常需要大量復健，如果不從病患復原初期階段就開始復健，可能會嚴重降低內科或手術的效果。在發生衝突的地區，及早進行合適且持續性的復健，將會是巨大的挑戰。常見問題包括：- 炸傷最常導致多重創傷，使復健初期的問題更加複雜。年幼的兒童特別容易出現頭部和胸腔相關的傷害，而某些戰爭遺留的爆炸物（如：集束彈藥）的存在，會增加兒童上肢受傷的可能性，因為它們會被孩童誤認成玩具或有趣的物品。
- 兒童通常與家人或朋友一起受傷。這會產生嚴重的心理影響和防衛心，必須同時以醫療照護和復健來解決。處理受傷兒童的苦痛，應該是優先事項。
- 衝突導致人口流離失所，爆炸會摧毀無數家園，這意味患者可能被送往不確定的環境、能取得的資源是有限的。了解孩子離開設施後，可能去哪裡及如何追蹤至關重要。
- 對於正在爆發衝突的地區，當患者人數眾多或有安全疑慮時，病患的住院時間通常會減短，後續回診也會變得很困難。能提供持續復健的工作者可能很稀少。在無法回診的情況下，可能需要將病患建檔，以便日後追蹤。
- 與成人相比，兒童需要不同的復健方法，針對各種傷害會有其特定的兒科臨床考量。本章內容列舉了一些兒科復健的基本要點。
- 取得兒科專用設備（如：輪椅、拐杖、矯形器和義肢）的途徑通常很有限。兒童使用的輔助設備，必須是可隨著孩童成長而能定期調整的。存有一定數量的兒童專用設備，或是與留有庫存的組織建立聯繫至關重要。
- 在某些情況下，因受傷而導致殘疾的兒童可能會處於社會劣勢，導致他們無法上學、被迫留在家中，以至於無法工作或晚婚。初期由家人陪同上課，和同儕團體聯繫取得支持，可減輕這類狀況。
建議以團隊方式幫爆炸傷的兒童復健：
- 如果可以，請將復健專業人員納入急性期的照護團隊裡。邀請復健專業人員參與溝通會議，可使臨床團隊制定的照護計畫對兒童更有幫助。
- 了解所在地區有什麼復健資源可用，並建立直接轉診的途徑。
- 儘量保有少量基本的兒科輔具庫存，如：拐杖和輪椅。能提供或轉介客製化夾板和矯正器，是對病人較好的作法。
對復健照護提供者的建議：
- 復健應儘早開始，在可能且適當的情況下，將家人或照護者一起納入。
- 每個兒童遭受爆炸傷的形式和影響都是獨特的。因此，必須先對兒童進行全面性的評估。全面性的主體評估，對治療和出院計畫很有幫助，評估應著重在孩子的個人情況，包括他們喜歡做的事、是否就學中、家裡有誰可照顧他們、出院後是否有地方可去。儘可能詳盡記錄患者的資訊，避免反覆詢問病童和家屬類似問題。與醫療團隊合作，了解完整的醫療病史，以及任何已制定的限制和預防措施。
- 一般客觀評估，必須包括疼痛、水腫、動作範圍和功能。
- 在開始治療介入前，必須做好疼痛控制，儘量減少孩童的痛苦程度。疼痛控制的方式，應綜合適合該年齡層的注意力分散、放鬆技巧，以及醫療團隊計畫商定的止痛方式。
- 很重要的是，要誠實回答照護者與孩子所提出的任何問題，旨在強化他們的意願，讓他們願意參與治療並建立信任。
- 確保治療手段是適合該年齡且有效的，並基於孩子興趣。應儘可能多使用有趣、以遊戲為基礎且不冒犯病人文化信仰的活動來進行治療。
- 對處於疼痛或哀傷中的兒童使用分散注意力的技巧。一些看似簡單的東西，能為病人帶來很大的幫助，如：泡泡、玩具、電影、手機或平板裡的遊戲。
- 確保治療區對兒童來說是友善的，讓他們可以方便獲取玩具、書籍等物品。
- 如果情況允許，可透過遊戲、活動，讓年齡相仿的兒童一同接受治療，與讓其他孩童提供同儕心理支持。
- 花時間教育兒童照護者關於病童的傷勢，讓他們能向孩子傳達合適的資訊。
- 與孩子及其照顧者保持密切合作，設定可以共同努力達成的合理目標。
- 試著誠實的對患者家屬說明復健後的實際狀況。
- 如果必要，請儘早為患者安排轉診，並且向病童的照顧者提供照護指引，讓他們可以帶往任何後續追蹤的醫療機構。出院前，確保已擬定出健全的後續照護計劃。如果無法做到這一點，請定期將孩子帶回原本的醫院回診並獲得建議。
- 建立與更新需要長期回診的兒科患者名單及其聯繫方式，方便其他醫療工作者追蹤。衝突爆發中可能無法提供醫療服務，不過一旦戰火停歇，這些醫療服務可能可以快速提供。在缺乏國家機構的情況下，常見的國際非政府組織提供者可能有 Humanity and Inclusion、紅十字國際委員會（ ICRC ）和 Christian Blind Mission（ CBM ）。
各年齡層適合的復健活動
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